La demolición de la salud pública en Venezuela

El contenido social preferente de la salud.

La salud tiene un contenido social preferente y abarca todos los planos del pacto social constitutivo de una sociedad. La salud como bien común se sitúa más allá del encuentro entre la demanda y la oferta de la calidad de vida por parte de un paciente. La demanda, es una demanda derivada de un estado clínico del paciente, en un momento ante la percepción de un malestar. Un paciente concurre a un centro de salud por necesidad no por deseo. El análisis de la salud trasciende al de cualquier otro bien o servicio, sujeto exclusivamente al cálculo económico.

Diferentes actores configuran un cuadro de partes interesadas: el paciente, los ciudadanos, los profesionales del sector salud, los productores del servicio, los proveedores, las aseguradoras, los compradores del servicio y las entidades financiadoras. Cada uno de esos actores con sus propios intereses y urgencias, exige un análisis y toma de decisiones superior por el nivel de complejidad que representa el sistema.

La mala política gubernamental en un contexto de debilidad institucional y de ausencia de análisis de impacto previo de las normas de regulación, dan origen al riesgo moral, a la selección adversa y a las asimetrías de información [1].

Hay riesgo moral cuando una persona al estar asegurada deja de tomar precauciones o cuando al estar vacunada por descuido se transforma en un portador de infecciones. Existe selección adversa, en aquellas situaciones previas a la firma de un contrato, en las que una de las partes contratantes, no es capaz de distinguir la buena o mala calidad de lo ofrecido por la otra parte. Surgen los incentivos perversos cuando los controles crean alicientes para que aumente la preferencia en la formación de talento humano en especialidades con menos contenido social, por razones de orden mercantil. Estos son los fallos fundamentales cuyas consecuencias, no intencionadas y no deseadas terminan siendo contrarias a los fines de la norma reguladora.

Es el drama de la ausencia del análisis de efectos colaterales inducidos, clave en todo proceso de reforma económica y condición necesaria que precede cualquier ajuste de naturaleza macroeconómica. Recrea la extracción de rentas de todo aquel que tiene alguna relación privilegiada con el poder. Son males sociales que se propagan en medio de una ausencia de poderes públicos independientes y autónomos (muchos de ellos sin la debida legitimidad).

En Venezuela estamos en presencia de una demolición institucional del sistema de salud.

El entorno económico

El mundo para el año 2023 va a continuar en un estado de fragilidad, los dos gigantes de la economía mundial (EEUU y China) marcan una tendencia donde prevalece la  sujeción de la política económica a la evaluación del impacto regulatorio a través del mercado, no es una dinámica derivada de la demanda sino desde la eficiencia y la competitividad. La disputa por ocupar la primacía geopolítica tecnológica hace que esas superpotencias comprometan cada vez más recursos para dar sostenibilidad económica y política a sus proyectos.

No es una fase transitoria de cambios coyunturales, estamos ante una bifurcación civilizatoria, de debilidad global de las monedas, de amenaza ambiental a la biodiversidad, de disrupción tecnológica y crisis de ejercicio de una gobernanza supranacional.

Venezuela inmersa en la fragilidad [2] de la economía mundial debe sumar su propia debilidad institucional. Para el 2020, entre 190 países estudiados, Venezuela se encuentra en un club nada envidiable de los 10 países con mayor asfixia regulatoria en el mundo [3].

Asfixia regulatoria

Fragilidad institucional

Las partes interesadas del sistema de salud [4].

Pacientes: son las personas asistidas por el sistema sanitario porque tienen alguna demanda específica en relación con su estado de salud.

Ciudadanos: conjunto de personas naturales o residentes del país.

Profesionales: es el conjunto de personas que trabajan en el sector sanitario y asumen directamente la responsabilidad en la prestación de los correspondientes servicios.

Instituciones productoras: las distintas organizaciones que producen servicios sanitarios

Agencias compradoras: empresas como las compañías de seguros u otras agrupaciones de profesionales o empresariales que hacen efectivas las políticas de aseguramiento.

Financiador: quien se hace cargo de los gastos que ocasiona la atención sanitaria. Puede coincidir con la agencia compradora.

Los intereses de los pacientes.

• Quieren curarse.
• Consideran secundarios los condicionamientos financieros que pudieran impedirlo.
• Desean el ambiente más cómodo y agradable posible en los hospitales y centros de salud.
• Esperan gratuidad de la atención sanitaria que requieran (que el pago de cuotas o tributos garantice totalmente los costos que sean necesarios).
• Esperan solidaridad de los demás contribuyentes.

Los profesionales del sector salud.

• Esperan de los pacientes conductas apropiadas y cierta disciplina
• Esperan niveles predeterminados de satisfacción, no sólo vinculados a condiciones de trabajo y a beneficios en especie, sino también a aspectos retributivos de los gestores de las organizaciones sanitarias .
• Aspiran que no se entorpezca en demasía su libertad clínica y prescriptora, de tal manera que el sistema cuente con la holgura financiera que reduzca el nivel de exigencia.
• Esperan el apoyo social al sistema en su conjunto y a su propio prestigio en particular por parte de los ciudadanos.
• A falta de incentivos específicos, para la adecuada prestación sanitaria y sus condiciones laborales, colocan en primer lugar la retribución por encima de las exigencias financieras del sistema .

Los productores del sistema

• Desean que los pacientes hagan un consumo racional de los servicios puestos a su disposición.
• Aspiran a convencer a los profesionales de la salud para que pongan su capacitación y aptitud a disposición de la institución, sirviendo los intereses de las organizaciones en las que desarrollan su actividad.
• Esperan de la entidad financiadora, fondos estables y suficientes que permitan un marco de compensación estable y adecuado.
• Esperan la transparencia en los mecanismos de financiación de servicios.
• De los ciudadanos: buscan obtener su lealtad en la utilización de los servicios, de manera coherente con la reputación con la que cuenta la organización y con costo de los equipamientos puestos a disposición de los profesionales.

Las aseguradoras

• Las aseguradoras pasan en cierta medida a ser demandantes, probablemente disminuya la inversión neta en salud tanto por la reducción del valor de su rendimiento como por posibles comportamientos más descuidados (riesgo moral) y la demanda de asistencia sanitaria es tanto más rígida cuanto menor sea el peso del copago.
• En la relación médico-paciente existe una información asimétrica bilateral porque cada una de las partes debe confiar en la otra que dispone de una parte importante de la información.

Los compradores del servicio.

• Desean que los pacientes hagan una utilización adecuada del conjunto del sistema,
• Desean una actitud de los profesionales favorable a la satisfacción del usuario, más allá de la capacitación que se les supone, y a una mayor consciencia de los costos incurridos.
• Esperan de las organizaciones productoras de servicios unas tarifas de actividad que revistan carácter mínimo.
• Esperan del financiador un traspaso de recursos suficientes con el adecuado traslado de riesgo.
• Aspiran a que los ciudadanos realicen una elección racional entre los distintos servicios disponibles y exterioricen demandas reales.

Autoridad financiadora.

• Espera de los pacientes, la aplicación de criterios de racionalidad individual, en contra de cualquier noción de despilfarro y abuso moral ante la libre y gratuita disposición aparente de servicios.
• Esperara una ética de la eficiencia en los profesionales, destinatarios últimos de sus políticas de pagos y responsables directos, de buen número de gastos en los que incurre el sistema.
• Espera de quien dé cumplimiento a la cobertura del servicio un estricto respeto a las prestaciones reales incluidas como derechos de los usuarios (de manera comprensiva y sin procesos sesgados de selección de riesgos o de servicios).
• Espera del ciudadano, como contribuyente, que entienda las medidas de disciplina y control que se arbitren ante la necesidad de garantizar la racionalidad financiera. Obsérvese que, a priori, es este agente el único que tiene el problema financiero como el fundamental en sus preocupaciones. Lo cual puede suponer, en sentido opuesto, que coloque la atención sanitaria propiamente dicha en un puesto secundario dentro de sus preferencias.
• Procurarán poner límites a esa demanda, inducida o no, en su preocupación por reducir costes

Los ciudadanos.

• Desean que los pacientes gocen de un nivel de aseguramiento apropiado.
• Esperan eficiencia, economía y código deontológico de los profesionales.
• Esperan que la eficiencia a corto plazo de los organizaciones no les lleve a un exceso de especialización o a unos coeficientes de utilización que impidan que, en situación de urgencia, no se pueda acceder al servicio.
• Esperan un esfuerzo de servicio a unos costes razonables.
• Esperan del financiador que las cargas fiscales o cuotas para cubrir los costes asistenciales derivados sean mínimas.
• Desearán que el gasto sea mínimo, como potencial usuario no será partidario de restricciones al servicio por causas presupuestarias.

La evaluación conjetural y el análisis de impacto regulatorio.

Es necesario replantear la formulación de reglas, normas y leyes, donde sea costosa la infracción, fácil acatarla y poco onerosa su administración. Hay que determinar: lo que se quiere que hagan o no, las partes que transan en el mercado y la secuencia que relaciona la norma con la conducta deseada de quienes son partes interesadas con poder e influencia sobre el sector.

La situación actual.

Venezuela es un mito, debe pensarse que cuando un Gobierno se califica como socialista, sus indicadores de salud deben ser mejores que la de sus vecinos que no lo son y también la situación debe reflejar un mejoramiento en el tiempo.

La realidad es otra, a pesar de la enorme cantidad de recursos financieros durante el lapso 199-2019, los indicadores del país están por debajo de la media para América Latina y el Caribe. No solo es que esté por debajo es que en casi todos desmejoró.

Observen con cuidado que el único indicador que refleja mejora se encuentra aún por debajo [5].

Controles de precios.

La debilidad institucional del país permite la confluencia de variadas normativas cuya aplicación es confusa, pues dependiendo de las circunstancias el gobierno aplica una u otra, la activa o la engaveta. De este modo se superponen dos sistemas de control de precios, uno el establecido en la Ley de Precios Justos y otro el correspondiente a la resolución 294. La providencia 294, fue considerada de carácter temporal por el Gobierno Nacional, en tanto entraba en vigor la Ley de Costos y Precios Justos, con lo cual se establecerían los precios basados en la estructura de costos de las clínicas, como lo establece la Providencia 003 del año 2014

Referencias.

[1] El riesgo moral es un concepto económico que describe aquellas situaciones en las que un individuo, por ejemplo, al estar asegurado deja de tomar precauciones. Selección adversa, son aquellas situaciones previas a la firma de un contrato, en las que una de las partes contratantes, no es capaz de distinguir la buena o mala calidad de lo ofrecido por la otra parte. Un incentivo perverso, acontece cuando tiene lugar un resultado no intencionado y no deseado que es contrario a los intereses de los propulsores del incentivo, la inamovilidad laboral, como no se puede despedir a un trabajador, éste asume comportamientos contrarios a los intereses de la organización.

[2] Venezuela 2016: esquemas para su evaluación. http://prosprev.com/2015/09/18/venezuela-2016-en-el-mundo-esquemas-para-evaluacion/

[3] Venezuela un país con asfixia regulatoria. http://prosprev.com/2015/10/05/venezuela-un-pais-con-asfixia-regulatoria-extrema/

[4] Manuales de dirección médica. http://www.editdiazdesantos.com/libros/catalogos/manuales-de-direccion-medica-y-gestion-clinica-C273.php

[5] Origen de la información presentada en las tablas.